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平安保险公司来华人员综合保险保障计划

2016年07月16日 13:24  点击:[]

平安保险公司来华人员综合保险保障计划

 

一、保险责任:

在保险合同有效期内,本公司承担下列保险责任:

 1身故保险责任:被保险人因遭受意外事故或疾病(SARS)身故,本公司按其保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

2、意外残疾保险责任:被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成《平安附加残疾保障意外伤害保险(2013版)(A款)条款》所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的,本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的,视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除。被保险人的意外伤残保险金累计给付以该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

3、意外伤害医疗保险责任:被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗,保险人就其实际支出的合理医疗费用(不包括自费和部分自费项目及药品)按100%给付意外伤害医疗保险金,累计给付金额以约定的保险金额为限。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。

4、门急诊医疗保险责任:在保险合同的有效期内,除等待期期间依等待期条款约定执行外,本公司承担以下保险责任:被保险人因疾病进行门诊急诊治疗,保险人就其在门诊急诊期间发生的、符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的合理医疗费用(不包括自费和部分自费项目及药品),扣除650元的累计免赔额(本险种设置650元累计免赔额,累计免赔额以下部分不予赔付)后,按照85%的比例给付门急诊医疗保险金, 门诊日合理医疗费用限额(每日的最高合理医疗费用限额)为600用药限量急性病为3日用药为限,慢性病为7日用药为限,对超过日合理医疗费用限额部分或用药限量部分的合理医疗费用不承担保险责任累计给付以保险金额为限。当累计给付金额达到其保险金额时,该被保险人的保险责任终止。普通门诊、急诊、门诊手术、急诊留观、急诊抢救所产生的相关费用,由公立医院或卫生防疫部门提供证明的传染病因隔离期间所产生的相关费用、及因与住院同一病因产生的院前、院后门诊所产生的门急诊医疗费用均归属于门急诊医疗责任范围内。

  5、住院医疗保险责任:在保险合同的有效期内,除等待期期间依等待期条款约定执行外,本公司承担以下保险责任:被保险人因遭受意外事故或疾病(SARS),经医院诊断必须住院治疗的,本公司就其每次住院实际支出的护理费(指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用,限额150/天,累计30)、建病历费、取暖费、空调费、床位费(限额300/)、特殊检查治疗费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查检验费等合理医疗费用(不包括自费和部分自费项目及药品)按100%给付住院医疗保险金。被保险人不论一次或多次住院治疗,本公司均在规定限额内给付保险金,分项累计给付金额达到其保险金额时,该项保险责任终止。被保险人在本次投保前发生重大疾病或慢性病的,保险人不承担给付保险金的责任。

注释Note:(1)定点医院:以上所有医疗责任所涉及的医疗机构仅限于中华人民共和国大陆境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院,但不包括公立医院的分院、外宾病区、VIP病区、包房、特诊特需病区、特诊特需病房和高干病房等同类病区或病房发生的医疗费用。在定点医院住院超过15天须提出书面申请,否则将以给付15天为限;2)等待期条款:投保人为被保险人首次投保门诊急诊医疗保险、住院医疗保险或非连续投保门诊急诊医疗保险、住院医疗保险时,自保险合同生效日起30日为等待期,投保人为被保险人连续投保门诊急诊医疗保险、住院医疗保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病,由此而导致的门诊急诊治疗、住院治疗,无论门诊急诊治疗时间、住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日,本公司均不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的门诊急诊治疗、30日内的住院治疗,本公司承担给付保险金的责任。(3)补偿原则:本公司在本合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会基本医疗保险或公费医疗保障、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构)获得补偿,对于门诊急诊和住院合理医疗费用,本公司在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据保险合同约定在门诊急诊医疗保险金额、住院医疗保险金额的限额内按照约定的支付范围和支付比例分别给付门诊急诊医疗保险金和住院医疗保险金。

二、责任免除:

(一)身故责任免除(因下列情形之一导致被保险人身故的,本公司不承担给付保险金的责任):1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;(3)被保险人主动吸食或注射毒品;(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;(5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;(6)核爆炸、核辐射或核污染;(7)被保险人在中国大陆地区以外身故的;(8)提供虚假投保信息的,外籍专家及外教以学生身份投保的;(9)留学生在勤工俭学期间发生的事故。

(二)意外伤残责任免除(因下列情形之一导致被保险人伤残的,本公司不承担给付保险金的责任):1)身故责任免除中的第1项、第3-6项、第8-9项;(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;(3)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;(4)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;(5)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;(6)细菌或病毒感染(因意外事故导致的伤口发生感染者除外);(7)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;(8)被保险人在中国大陆地区以外发生意外伤残的。 

(三)门诊急诊和住院医疗责任免除(因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任):1)身故责任免除中的1-6项、第8-9项;(2)先天性畸形、变形和染色体异常;(3)保险单中特别约定的除外疾病(4)既往症(指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状);(5)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、性病;(6)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;(7)被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故;(8)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;(9)被保险人健康检查(体检)、疗养、静养或特别护理;(10)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;(11)在中国大陆地区以外发生及中国大陆境内私立医院发生的医疗费用;(12)被保险人支出电话费、交通费等;(13)专业人员参与的高风险运动及高危竞技类活动,如被保险人从事潜水、跳伞、滑翔伞、滚轴轮滑、滑雪滑冰、蹦极、攀岩、摔跤、柔道、跆拳道、武术、空手道、击剑等高风险运动;(14)被保险人在医院进行试验性治疗,且以医学实验为目的所产生的相关费用;(15)严格按照就诊医院的入院标准就医,未达到入院指标,但被保险人按自己意愿住院的费用不予报销;(16)非紧急情况下就医,未提前报案通过就医指导途径就医的相关费用。

(四)意外医疗责任免除(因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任):1)身故责任免除中的第1项、第3-6项、第8-9项;(2)意外伤残责任免除中的第3-7项;(3)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;(4)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型);(5)对于社会医疗保险(含公费和劳保)管理部门规定的自费和部分自费项目及药品,本公司不承担给付保险金责任;(6)在中国大陆地区以外发生及中国大陆境内私立医院发生的医疗费用。

三、保险事故通知:

投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则,投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。但因不可抗力导致的迟延除外。

对于被保险人在保险期间内因意外事故下落不明而被宣告死亡的,本公司承担意外身故保险责任,对于被保险人因意外事故以外的原因下落不明而被宣告死亡的,本公司不承担意外身故保险责任。如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者受益人确知其没有死亡的,受益人应于知道后30日内向本公司退还已给付的保险金,本合同的效力依法确定。

四、释义:

【意外事故】指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【社会基本医疗保险】指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。

【医疗费用】指符合当地社会基本医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医疗费用。包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。

【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:1)没有取得驾驶资格;2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;3)持审验不合格的驾驶证驾驶;4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

【无有效行驶证】指下列情形之一:1)未取得行驶证;2)机动车被依法注销登记的;3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。

【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种,且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

其他释义详见备案条款。

 

 

 

 

 

伤残等级表:  

伤残等级

Disability Degree

一级1st

二级2nd

三级3rd

四级4th

五级5th

六级6th

七级7th

八级8th

九级9th

十级10th

给付比例Payment

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

 

五、垫付申请流程:

因疾病或意外事故需入院就诊,请第一时间拨打北京环球电话4008100186010-59131211,由救援医生进行健康询诊、就医指导及理赔注意事项说明。如经过询诊且门诊治疗后医生确诊需进一步住院治疗的可向救援公司申请住院垫付,救援公司与医院沟通确认后决定是否启动住院垫付程序。凡未经救援公司医生询诊备案且未经门诊诊治而直接入院治疗的(包括病情未达到住院程度却要求门诊医生住院治疗的),救援公司不负责住院费用垫付。对于未按照上述程序申请的,个人自行垫支医疗费用的,将无法获得赔付。

六、争议解决方式:

本保险履行过程中发生纠纷,由双方协商解决。如协商不成的,由保险人住所地法院通过诉讼解决。

七、本保险适用《平安定期寿险条款》、《平安门诊急诊医疗保险条款》、《平安短期意外伤害医疗保险(2013版)条款》、《平安住院医疗保险条款》、《平安附加残疾保障意外伤害保险(2013 版)(A 款)条款》。其它未尽事宜参照所附保险条款执行。

 

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